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Was zahlt meine Krankenkasse?

Die Gesetzlichen Krankenkassen übernehmen die Kosten für alle Untersuchungen und Behandlungen, die «ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich» sind und die das «Maß des Notwendigen» nicht überschreiten. So gibt es das Fünfte Sozialgesetzbuch vor.

Sozialgesetzbuch
Das Sozialgesetzbuch (SGB) regelt in seinen insgesamt 12 Büchern die wesentlichen Bereiche des Sozialrechts. Im fünften Buch sind die Leistungen der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) festgeschrieben.

Hierbei handelt es sich unter anderem um Leistungen zur Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Krankheiten und zur medizinischen Rehabilitation.

Der Leistungskatalog ist für alle gesetzlich Krankenversicherten gleich und die Leistungsgewährung erfolgt nach dem medizinischen Bedarf. Die Leistungen werden nach dem Sachleistungsprinzip erbracht. Allerdings müssen sich die Versicherten in der Regel durch Eigenanteile oder Zuzahlungen an den Kosten der Behandlung beteiligen, zum Beispiel durch Zuzahlungen zu Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln oder die Praxisgebühr.

Gemeinsamer Bundesausschuss
Nach den Bestimmungen des Fünften Sozialgesetzbuches beschließt der Gemeinsame Bundesausschuss – ein Gremium aus Ärzten, Krankenhäusern, Krankenkassen und auch Patienten, die allerdings bei dessen Entscheidungen noch kein Stimmrecht haben – einheitliche und verbindliche Vorgaben für die konkrete Umsetzung in der Praxis. Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in Form von Richtlinien den Leistungskatalog der Gesetzlichen Krankenversicherung und legt fest, welche Leistungen im Einzelnen erstattet werden. Diese Richtlinien sind verbindlich für die gesetzlichen Krankenkassen, deren Versicherte, die Vertragsärzte sowie andere Leistungserbringer im Gesundheitswesen. Richtlinien regeln zum Beispiel die Verordnung von Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln, die Feststellung der Arbeitsunfähigkeit, die Krankentransportverordnung und Vorsorgeleistungen.

Verträge
Ärzte und Krankenkassen schließen darüber hinaus Verträge, um die Inhalte der vertragsärztlichen Versorgung weiter zu konkretisieren. Besonders wichtiger Vertrag ist der Bundesmantelvertrag Ärzte (BMV-Ä), in dem z. B. Regelungen zum Behandlungsanspruch, zur Gesundheitskarte, zum Überweisungsverfahren und zur Krankenhauseinweisung getroffen werden.

Im Einzelnen werden zum Beispiel Regelungen zum Überweisungsverfahren oder zur Krankenhauseinweisung getroffen.

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